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          急診

          成人脾臟創傷處理指南【2017WSES指南】

          作者: jansoean 來源:急診醫學資訊 日期:2017-08-27
          導讀

                   診斷:入院時診斷必須基于患者血流動力學狀態(GoR 1A);e-FAST可有效快速發現游離液體(GoR 1A);血流動力學穩定時CT增強掃描是診斷的金標準(GoR 1A);多普勒超聲或超聲造影有助于評估脾臟血管及后續的隨訪(GoR 1B);CT損傷分級、游離液體多少及出現假性動脈瘤并不能預示非手術治療失敗,也不能預測手術治療(GoR 1B)

                  診斷

                  入院時診斷必須基于患者血流動力學狀態(GoR 1A)

                  e-FAST可有效快速發現游離液體(GoR 1A)

                  血流動力學穩定時CT增強掃描是診斷的金標準(GoR 1A)

                  多普勒超聲或超聲造影有助于評估脾臟血管及后續的隨訪(GoR 1B)

                  CT損傷分級、游離液體多少及出現假性動脈瘤并不能預示非手術治療失敗,也不能預測手術治療(GoR 1B)

                  鈍性/穿透性損傷

                  不管損傷分級如何,對于血流動力學穩定且無腹內其他需要手術的臟器損傷時,應該首先嘗試進行非手術治療(GoR 2A)

                  中重度脾臟損傷進行非手術治療僅適用于:能夠提供重癥監護、血管造影/血管栓塞/、可快速送手術及可快速獲取血液及血制品的單位,并且僅限于穩定或已經穩定的患者,且無其他需要進行手術的臟器損傷患者(GoR 2A)

                  脾臟損傷非手術治療禁忌癥:無反應的血流動力學不穩定,或存在其他剖腹指征(腹膜炎,空腔臟器損傷,內臟膨出等)(GoR 1A)

                  考慮行非手術治療的患者,應進行CT增強掃描以發現脾臟解剖損傷及其他相關損傷(GoR 2A)

                  血管造影/栓塞可作為血流動力學穩定且造影提示強化的患者的一線干預手段,不論其損傷級別(GoR 2B)

                  大于55歲、高ISS評分、中-重度脾臟損傷是非手術治療失敗的強烈預測因子。出現這些因素的患者需要更加嚴密的重癥監護,并且要提高警惕(GoR 2B)

                  決策時需要考下列因素:僅年齡>55歲,僅腹膜后巨大血腫,復蘇前低血壓,GCS<12與入院時紅細胞壓積低下,存在腹部相關損傷,CT提示強化,服用抗凝藥物,HIV,藥物成癮,肝硬化,輸血等。但是上述因素并不是非手術治療的絕對禁忌癥(GoR 2B)

                  WSES II-III級脾臟損傷且存在嚴重的腦損傷時仍然可以考慮非手術治療(僅當手術和/或血管造影/栓塞可立即到位),否則應該進行脾切(GoR 1C)

                  血管造影/栓塞

                  血流動力學穩定及對復蘇可快速反應的中-重度脾損傷患者及CT提示血管損傷(強化,假性動脈瘤,動靜脈瘺)的患者可進行血管造影/栓塞(GoR 2A)

                  血管損傷的出血患者及腹膜后強化者,血管造影/栓塞應作為非手術治療的一部分(僅適用于血管造影/栓塞可快速到位的單位)。其他單位與出現血流動力學迅速惡化的情況下,應該進行手術治療(GoR 2B)

                  血管造影未發現造影劑外滲,但此前CT提示強化者,可考慮實施近端血管栓塞(GoR 2C)

                  對于血流動力學穩定的所有WSES三級脾損傷患者都應行血管造影/栓塞,不論CT是否提示強化(GoR 1B)

                  排除其他來源的出血后,血管造影/栓塞可考慮在選擇非手術治療且血流動力學穩定的持續出血的患者,不管CT是否提示強化(GoR 1C)

                  血流動力學穩定的WSES II級脾臟損傷患者,如果CT無強化,則不應常規進行血管造影/栓塞,但對于存在非手術治療失敗的危險因素時,可考慮預防性近端栓塞(GoR 2B)

                  輕至中度脾損傷存在單個血管異常(強化,假性動脈瘤,動靜脈瘺)時,當前文獻對于是實施近端還是遠端栓塞尚無定論。如果出現多個血管異常或嚴重脾損傷時,應實施近端或聯合的血管造影/栓塞(GoR 1C)

                  手術治療

                  血流動力學不穩定和/或存在相關損傷如腹膜炎或內臟膨出等需要外科探查的情況時需進行手術治療(GoR 2A)

                  中重度損傷即使是穩定的患者,如果當地無條件進行重癥監護和/或當血管造影/栓塞不能快速到位時,應進行手術治療(GoR 2A)

                  血管造影/栓塞失敗、仍然存在血流動力學不穩定或紅細胞壓積顯著下降或需要進行連續輸血時應進行脾切除(GoR 2A)

                  手術中是否保留至少一塊脾臟仍然存在爭議,因而本指南無相關推薦(GoR 2B)

                  不推薦早期創傷情況下實施腹腔鏡脾切除(GoR 2A)

                  中重度脾臟損傷起初48-72小時內的臨床與化驗觀察及臥床休息是其治療基石(GoR 1C)

                  中重度脾臟損傷或紅細胞壓積下降或出現血管異常或潛在脾臟病例或凝血功能障礙及神經功能障礙時應考慮重復CT檢查(GoR 2A)

                  出現脾臟病理或凝血功能障礙及神經功能障礙者,出院后需進行CT隨訪(GoR 2B)。

                  輕度脾臟損傷應在4-6周內限制其活動,中至中度脾臟損傷者限制其活動的時間多達2-4月(GoR 2C)。

                  VTE預防

                  機械性預防VTE較為安全,沒有絕對禁忌癥者應推薦作為所有損傷患者的治療(GoR 2A)

                  脾臟創傷無持續出血不是低分子肝素抗凝的絕對禁忌癥(GoR 2A)

                  低分子肝素抗凝應在創傷后盡快進行,對部分頓性脾臟創傷接受非手術治療的患者是安全的(GoR 2B)

                  服用口服抗凝藥的患者,逆轉其作用的風險獲益情況需要個體化衡量(GoR 2B)

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