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          急診

          毒蛇咬傷現場急救與急診治療

          作者: jansoean 來源:急診醫學資訊 日期:2017-08-27
          導讀

                   據統計,全球每年估計有200萬次蛇咬傷,至少10萬人不幸身亡。這個數字還是不小的。那么萬一不幸被蛇咬了,尤其是毒蛇,此時該怎么辦?

                  筆者我生自八零時代的農村,農村里的樂趣是城里人不能體會的。小時候,我有幸數次與蛇近距離接觸,雖然沒有受到過它的攻擊,但它的長相卻是那么的恐怖,于我來說它是自然界中的一種未知力量,神秘到不可觸碰。

                  有一次春天清晨,陽光明媚,空氣中彌漫【春】的氣息,我歡歡喜喜蹦著去上學,忽然間發現貌似從一條穿著綠衣服的幼蛇身上蹦過去,好嚇人!然后停下來懵逼了!再往前一看又是一條蛇擋在前面的路上。這下給嚇慘了雙腿直打哆嗦!怎么辦??也許那時膽子大,我徑直沖了前去,成功跨過了兩條嫩蛇的前后夾擊。也許這就是獅子座的一貫作風,盲目的冒險和沖動。

                  又有一次,筆者我開開心心的放學回家,同樣是在那條路上,不遠處的溝渠里,離腳只有一米的距離,發現野雞脖子盤在溝渠里乘涼,我記得那條蛇盤卷起來,直徑足足有四十公分。我被嚇退了便繞了一條小路回家。

                  還有一次,暑假里,淘氣的筆者帶著表弟從姑姑家逃回遠在6公里開外的自己家。在走到一處鐵軌路邊,發現條足足有一米長的毒蛇伸著脖子扭著身子向我們爬來,我們嚇得個半死拔腿就跑。不知道這條蛇是不是眼鏡蛇。

                 再有,小編所在的鄉下,是有一條河穿過村莊,每到夏天,我們天天都要在河里泡上七八次澡,就在這條河里,我們每每看到有水蛇伸著脖子慌慌張張地橫跨兩岸,但是都離我們遠遠的。他們說水蛇沒有毒。

                  就這樣,每次談起蛇來,我都是談“蛇”色變,相信很多人都有這樣的經歷。可是,蛇毒的威力據說是很猛的。

                  據統計,全球每年估計有200萬次蛇咬傷,至少10萬人不幸身亡。這個數字還是不小的。那么萬一不幸被蛇咬了,尤其是毒蛇,此時該怎么辦?

                  毒蛇咬傷現場急救要點

                  根據國外《兒童高級生命支持手冊》、《野外與環境醫學》雜志等資料,毒蛇咬傷現場急救可歸為納如下要點:

                  1.保持鎮定,不要驚慌。

                  2.首先考慮快速送往急診科。

                  3.加壓制動,即局部施加壓力防止淋巴回流,并且通過限制肌肉活動泵的作用對患肢進行制動。最好用強力繃帶加壓包扎,使用夾板或其他可以找到的有效替代物進行固定。

                  要點:

                  如果可能,整個被咬傷的肢體的近心端、遠心端及傷口均用繃帶包扎。

                  包扎松緊度以可以阻止淋巴和淺靜脈回流而保持有效動脈和深部靜脈血流為宜,一般壓力大約20 mmHg(但2010AHA指南推薦上肢40-70mmHg,下肢55-70mmHg,實際中壓力以舒適度為準,可允許一根指頭滑動)。注意:如果傷員送至急診科就診時繃帶包扎合理,突然解開可能會導致毒素吸收。

                  4.現場不要做下面幾項無效或危險的做法:

                  傷口切開:會造成進一步損傷并有感染風險

                  吸吮傷口:用嘴吸或泵都是不明智的,吸出來的毒液不足千分之一。前者可能會造成施救者中毒,并且前者若存在感染,則可將病原體帶給傷員。后者使用不恰當可造成局部組織壞死。

                  止血帶:會阻斷或降低患肢遠端血流可導致壞疽,有患肢截肢的風險。

                  電療

                  冰敷

                  熱敷

                  飲酒

                  局部應用西藥或草藥

                  注:4.內方法目前均未被現代醫學證明有效,2016年最新系統綜述對蛇咬傷現場急救方法進行了評價,僅發現加壓制動對抑制毒液擴散是有效的。

                  5.下面的方法是有效或正確的:

                  移除蛇咬傷部位附近限制性物體(如戒指、手表、衣服、鞋子等)

                  加壓制動

                  基本生命支持

                  疼痛控制

                  水化

                 現場急救關鍵點:保持冷靜,患肢加壓制動,尋求幫助。如果確定是被蛇咬,一定要記清楚蛇的外觀,如有可能,快速用手機把蛇拍下來,沒有手機則大概記住樣子然后立即與蛇保持安全距離,避免再次被咬,不要去抓蛇,除非你是捕蛇小能手,不要奔跑或長距離行走。

                  蛇毒為何如此兇猛?

                  蛇毒成分主要是具有酶活性的蛋白質,大致可分為四類:

                  神經毒素:作用于神經組織

                  心臟毒素:作用于心臟組織

                  細胞毒素:作用于咬傷部位組織及吸收毒素的組織,可造成肌肉破壞等,一不小心腎臟就會出毛病

                  溶血毒素:作用于人體內的凝血系統,可造成出血

                  蛇毒中毒后,輕的可表現為局部疼痛和腫脹,隨之腫脹范圍可蔓延,嚴重病例可出現惡心、嘔吐、視覺障礙、低血壓、昏迷等而危及生命。以下介紹幾種毒蛇咬傷后的表現。

                  1.蝮蛇

                  是我國各地均有分布的數量最多的一種小型毒蛇。攻擊范圍30厘米,有多種顏色(圖1),棲息于河邊、池塘、稻田。春秋季白天活動,夏天則晚上活動。其毒牙大約5毫米長。毒液中含有蛋白酶、磷脂酶A2、緩激肽釋放酶。

                  圖1. 蝮蛇及其顏色變異:圖a為常見色澤,圖b和c為顏色變異,圖d為黑色變異。

                  臨床表現:

                  蝮蛇咬傷后,首先出現的主要癥狀是局部疼痛和腫脹,并可逐漸擴散。有時候可見皮下出血和水皰。大多數咬傷部位是手和足,腫脹范圍通常可擴展至軀干部位。腫脹嚴重時可出現低血壓,橫紋肌溶解造成肌酸磷酸激酶及肌紅蛋白水平升高,可引起急性腎衰。此外腎臟部位出血與毒液的直接作用也可引起腎衰。部分病例因肌肉組織破壞與代謝性酸中毒而引起血鉀升高,因而咬傷后短期內可能會出現心臟驟停。蝮蛇咬傷后有出現CK-MB升高及心肌壞死的報道,這可能是毒液對心肌的直接破壞所引起。

                  毒液從咬傷部位吸收后,毒液引起血小板活化,致使血小板計數逐漸降低,有時候可降至100,000/mm[3]以下。臨床上通常還可以見到咬傷后1小時內血小板計數迅速掉至10,000/mm[3]以下。由于蝮蛇毒牙十分鋒利,快速出現的臨床病理改變可能是因為咬傷時毒牙直接刺入血管,直接將毒素釋放入血液中所致。血小板活化與出血活性較為強烈,可引起皮膚瘀斑與消化道出血。盡管如此,急診化驗中PT、APTT及纖維蛋白原早期改變并不明顯。毒液所引起的血管擴張較為強烈,因而有時候就造成低血壓。此外,蝮蛇毒液含有一定量的神經毒素,對動眼神經的影響可引起復視、視物模糊、斜視。臨床中未發現引起呼吸肌麻痹。眼部癥狀可在數天至大約2周時間消失。

                  2.虎斑頸槽蛇

                  俗稱野雞脖子。這種蛇棲息于河邊、池塘、稻田,生活習性與蝮蛇相同,也是有很多種顏色(圖3)。其體長在平原地方可達1米,在丘陵及山區可達1.5米。毒牙長2毫米。由于毒牙不帶溝,大多數咬傷傷口沒有毒液,因而一直以來被認為是無毒蛇。

                  圖3.虎斑頸槽蛇及其顏色變異。

                  臨床表現:

                  虎斑頸槽蛇毒液含有基質金屬蛋白酶,它具有凝血酶原效應和稍弱的凝血酶樣效應,因而具有很強的凝血活性。一旦毒液進入血液,它便連續激活凝血酶原,導致極度凝血,使得彌漫性纖維蛋白形成,從而激活纖溶系統,引起低纖維蛋白原血癥,增加纖維的那白降解產物(FDP)水平。因而,這種蛇的毒液可引起致命性出血癥狀和嚴重的彌散性血管內凝血(DIC)。由于血栓引起腎小球阻塞,DIC則可引起急性腎衰。由于這種蛇毒牙非常短,毒液常注入皮下或皮內組織。但由于毒液并不直接作用于局部組織,因而咬傷部位出現疼痛、腫脹、炎癥的情況是比較少的。典型癥狀卻是出血,包括鼻出血、牙齦出血、咬傷部位出血等。嚴重情況下,頭痛也是咬傷的一個特異性癥狀。

                  3.響尾蛇

                  我國一般沒有響尾蛇。不同地方響尾蛇顏色也不同(圖2)。一般為夜間活動,白天通常是耕作時激惹之而被咬。晚上時,響尾蛇通常到房子附近尋找食物,甚至進入屋內。響尾蛇還會爬樹。響尾蛇毒性強烈并且具有攻擊性,體長可達2米,其毒牙呈管狀,長度可達1.5-2厘米。由于響尾蛇毒液釋放孔距毒牙尖端約0.1cm,因而可出現干性咬傷(未排毒素)。

                  圖2.響尾蛇及其顏色變異。

                  臨床表現:

                  響尾蛇毒液毒性大概是蝮蛇的一半,但是其咬傷時的毒液量卻是蝮蛇的10倍之多。除了沒有神經毒素外,響尾蛇毒液其他酶與蝮蛇相似,因而癥狀表現相似。響尾蛇毒液可引起肢體局部水腫、壞死、及咬傷部位出血。大多數情況下,咬傷傷口可在30分鐘內出現腫脹。嚴重病例可出現全身表現,如嘔吐、發紺、意識喪失、低血壓等。由于局部大量毒液注入,響尾蛇咬傷常常可引起筋膜室綜合征。由于更擔心響尾蛇咬傷的情況下毒素擴散至全身,有些人會把傷口纏得更緊,這樣其實會加劇筋膜室綜合征。因此臨床上較多見響尾蛇咬傷出現筋膜室綜合征的病例。

                  急診診治

                  接診疑似蛇咬傷患者后,立即評估氣道,呼吸,循環,首先處理危及生命的情況。詳細詢問咬傷史,獲得被咬相關信息,追蹤可能的毒蛇種類,予以抽血化驗評估肝腎功能,凝血功能,血色素及血小板等情況。符合指證者及時給予抗蛇毒血清治療,密切監測生命體征變化。定期監測化驗指標變化。根據患者病情分別收入相關科室進行后續治療或予以出院或轉至具有蛇咬傷救治能力的醫院進行治療。對于傷口是否需要進行清洗,AHA與澳大利亞指南存在沖突,前者推薦肥皂水清洗,后者相反。

                  1.診斷

                  目前臨床中沒有特異性診斷標志物或試劑盒。因而蛇毒中毒的診斷需要依賴于明確的蛇咬傷及中毒后臨床表現。初步評估中應抽血化驗血常規、BUN、Cr、Na、K、Cl、CK、凝血功能(PT、APTT、D-D、FDP、Fib)。毒蛇咬傷后臨床表現及需要的化驗檢查見下表:

                  2.毒蛇鑒別

                  2.1.蝮蛇

                  由于蝮蛇藏于草叢與落葉中,即便是白天尋找起來比較困難。由于毒牙細小,傷員被咬后的疼痛感覺和針扎一樣,因而很容易以為就是被蟲咬或蟄,尤其是晚上的時候。蝮蛇咬傷傷口通常至少留下兩個較小的咬痕,間距1厘米左右。由于通常每邊都有兩顆毒牙,因此很多情況下傷口會發現三到四個咬痕。但是,小的咬痕不容易發現,僅通過咬痕進行判斷是比較困難的。很多病例的抽血化驗結果在咬傷后數小時內并沒有變化。如果發現諸如腫脹癥狀,則有必要反復抽血化驗。隨著腫脹加劇,CK及血肌紅蛋白水平會逐漸上升,隨后是BUN和Cr水平升高。肌紅蛋白水平顯著增加是蝮蛇咬傷臨床診斷的一個標志,并提示有急性腎衰的風險。

                  在毒液直接被注入血液的病例中,血小板計數可快速下降至10,000/mm[3]以下,但纖維蛋白原水平沒有降低。但是這樣的病例很難診斷,因為局部癥狀并不明顯。然而,如果觀察到腫脹,低血壓,或眼部癥狀,則更可能是蝮蛇咬傷。有些病例則可出現惡心、嘔吐、胃痛、腹瀉、發紺、心動過速等表現。

                  依據紅腫范圍不同,蝮蛇咬傷嚴重程度臨床上可分為五級:

                  I級:咬傷周圍紅腫

                  II級:手腕或足踝部紅腫

                  III級:肘或膝關節部位紅腫

                  IV級:整個肢體紅腫

                  V級:肢體以外部位出現紅腫或出現全身癥狀

                  基于該分級的決策處理見上圖

                  2.2.虎斑頸槽蛇

                  此類蛇咬傷的診斷基于患者對蛇的回憶與出血癥狀。有研究報道入急診科后80%的咬傷患者出現從傷口處持續出血。以纖溶為表現的DIC發病較早,因而評估DIC評分對于該咬傷的診斷是必要的。檢測抗凝血酶III、凝血酶-抗凝血酶III復合物、纖溶酶-α2-抗纖溶酶復合物有助于病情評估。

                  2.3.響尾蛇

                  響尾蛇咬傷無標準診斷或嚴重性分類標準。局部腫脹有助于判斷是否為響尾蛇咬傷。由于響尾蛇咬傷導致的腫脹出現在30分鐘內,受咬傷肢體的情況則是嚴重性的標志之一,大約20%的咬傷為干性咬傷,這一比例較其他毒蛇咬傷更多。大多數干性咬傷者無需就診。

                  3.治療

                  留觀標準:

                  所有蛇咬傷患者留院觀察24小時以上,因為部分患者可在咬傷數小時后方出現明顯臨床癥狀。

                  對未能確定是毒蛇還是無毒蛇咬傷的患者,應按被毒蛇咬傷處理并留院觀察。

                  對有癥狀的蛇傷患者,應持續監測血壓和心臟、呼吸功能。

                  附圖,澳大利亞蛇咬傷處置流程:

                  抗蛇毒血清治療

                  抗蛇毒血清治療是確定性治療,但不是所有患者都需要此項治療。絕對適應證與相對適應證見下表:

                  抗蛇毒血清一般是靜脈給藥以快速起效。不推薦為了減少副作用為目的而選擇皮下或肌內注射。原則上,不管是成人還是兒童,由于毒蛇向人體注入了同等劑量的蛇毒,因而抗蛇毒血清也應該是等劑量/體積的。使用抗蛇毒血清前需要進行抗過敏治療。當益處大于危害時,應給予抗組胺藥和/或腎上腺素。是否還要先使用激素目前沒有明確依據。

                  使用抗蛇毒血清需要注意的一個主要并發癥是血清病,后者通常發生于抗蛇毒血清注射后的4-10天。其典型的癥狀包括皮疹、瘙癢、關節疼痛、發熱、淋巴結病、不適、腎衰。血清病實質上是III型變態反應。盡管很多患者癥狀輕微,但是這種反應可導致多器官衰竭。出現血清病的情況更多是那些接受更大量抗蛇毒血清的嚴重蛇咬傷患者。此時全身應用激素是主要的治療方法,開始以60mg QD,然后在兩周時間逐漸減量。對于尤其是嚴重的病例則可采用血漿置換進行處理。

                  時機:抗蛇毒血清只能中和未與靶器官結合的游離蛇毒,因而其療效取決于咬傷后給藥時間,因而越早越好。爭取在咬傷后2小時內用藥效果較好,咬傷后24小時內抗蛇毒血清應作為常規用藥,超過24小時但有明顯中毒表現者,血清仍然有必要使用。

                  對抗蛇毒血清出現藥物反應的緊急處理如下:

                  提問:是否需要打破傷風疫苗?

                  不推薦常規注射破傷風疫苗。

                  住院與出院

                  住院標準:

                  出現明顯臨床癥狀和體征者,建議住院觀察治療。

                  合并急性腎損傷、上消化道出血、中毒性心肌炎、中毒性肝炎等并發癥者,盡快住院治療。

                  合并呼吸衰竭、難于糾正的休克、DIC者,轉ICU住院。

                  蛇毒已解,全身癥狀消失或不再發展,但合并嚴重局部組織壞死者,送外科病房切除壞死組織和植皮。

                  出院標準:

                  系統治療觀察24小時,沒有出現局部腫痛、凝血障礙和全身癥狀體征者,可離院。

                  經過系統治療后,全部中毒癥狀緩解,患者可出院。

                  經過抗蛇毒血清等全面治療,全身中毒癥狀緩解,但仍有紅、腫、疼痛,或傷口未愈合,輔助檢查正常或僅有輕度異常,患者可出院,并囑繼續門診治療。

                  合并局部組織壞死的患者,經外科治療,傷口愈合后可出院。

                  治療1-2周可能出現血清病,有的蛇傷患者治療3-7天后可再次出現中毒癥狀,囑患者出院后,如病情變化隨時父診。

                  毒蛇咬傷后的ICU治療請參考文獻:SevereSnakebiteEnvenominginIntensive Care.Prague Med Rep.2016;117(4):153-163.

                  參考來源

                  Golden Hour: The Handbook of Advanced Pediatric Life Support, 3e, 3rd.

                  Venomoussnake bites:clinicaldiagnosisandtreatment.J Intensive Care. 2015 Apr 1;3(1):16.

                  第71章 毒蛇咬傷,《協和急診醫學》,曾仲意作,科技出版社出版,于學忠主編

                  SnakebiteinAustralia: apracticalapproachtodiagnosisandtreatment.

                  Med J Aust.2013 Dec 16;199(11):763-8.

                  TheTreatmentofSnakeBitesin aFirstAidSetting: ASystematicReview.

                  PLoS Negl Trop Dis.2016 Oct 17;10(10):e0005079.

                  Accuracy of internet recommendations for prehospital care of

                  venomoussnake bites.Wilderness Environ Med.2010 Dec;21(4):298-302

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