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          重癥醫學

          NEJM:新型升壓藥物-血管緊張素II

          作者:楊中華 來源:腦血管病及重癥文獻導讀 日期:2017-09-12
          導讀

                   最近的一項初步研究顯示,在兒茶酚按和血管加壓基礎上增加人血管緊張素II能夠增加血管擴張性休克患者的平均動脈壓,并且因此能夠下調兒茶酚胺的劑量。

                  休克特征為器官灌注下降甚至引起不可逆器官衰竭,是一種威脅生命的綜合征。血管擴張性休克(Vasodilatory shock)是最常見的休克類型,在心輸出量正常的情況下也發生低血壓。血管擴張性休克需要立即處理,以避免器官灌注不足。處理措施包括恢復患者的血壓、識別和治療休克病因。在單獨靜脈液體復蘇不能恢復血壓的情況下可以給予升壓藥物。但是,對于嚴重血管擴張合并低血壓的患者,盡管給予了高劑量血管升壓治療,這些患者的預后仍然不良,30天全因死亡超過50%。

                  目前可用的升壓藥物包括兩類:兒茶酚胺類(和其他擬交感神經胺類)和血管加壓素。這兩類藥物的治療窗較窄,大劑量時存在嚴重的毒性作用。然而,當發生低血壓時,人類生理上還存在第三系統,其代表就是腎素血管緊張素系統(RAAS)。以前研究顯示,改良牛類血管緊張素II能夠對休克患者起到血管升壓作用。最近的一項初步研究顯示,在兒茶酚按和血管加壓基礎上增加人血管緊張素II能夠增加血管擴張性休克患者的平均動脈壓,并且因此能夠下調兒茶酚胺的劑量。

                  在這些證據基礎上,來自墨爾本大學Rinaldo Bellomo等實施了ATHOS-3試驗,目的在于驗乞在血管升壓藥物基礎上增加血管緊張素II是否能夠改善兒茶酚胺抵抗血管擴張性休克患者的血壓。

                  ATHOS-3為國際多中心,隨機,雙盲,安慰劑對照的臨床試驗。納入標準包括年齡>=18歲,血管擴張性休克,盡管過去的24h給予靜脈液體復蘇(至少25 ml/kg)和大劑量血管升壓藥物,血管擴張性休克仍然未糾正。血管擴張型休克定義為心指數超過2.3 l/min/m2或中心靜脈血氧飽和度超過70%以及CVP超過8 mmHg,平均動脈壓介于55-70 mmHg。高劑量血管升壓藥物定義為去甲腎上腺素超過0.2 ug/kg/min或等效劑量其他血管升壓藥物,持續時間至少6h但不超過48h。開始輸注血管緊張素II時,第一個3h調整藥物劑量一直到平均動脈壓至少75 mmHg。調整期間,背景血管升壓藥物輸注速度保持不變,只有發生安全性問題才能增加劑量。在這期間增加背景血管升壓藥物輸注速度,這個患者就被定義為對研究藥物干預無效。3h15min以后可以調整研究藥物或安慰劑以及其他血管升壓藥物的輸注速度,維持目標平均動脈壓65 - 75 mmHg之間。

                  這些患者隨機給予血管緊張素II或安慰劑。主要終點為輸注后3h時平均動脈壓升高。平均動脈壓升高定義為在背景血管升壓藥物劑量未增加的基礎上,平均動脈壓從基線上升至少10 mmHg或平均動脈壓上升到至少75 mmHg。

                  該研究共納入344例患者,321例進行了研究,其中163例給予了血管緊張素II,158例給予了安慰劑。血管緊張素II組和安慰劑組達到主要終點的比例分別為69.9% vs 23.4%(OR = 7.95;95% CI,4.76 - 13.3;P < 0.001)。在48h時,血管緊張素II組心血管SOFA評分的平均改善更明顯(-1.75 vs -1.28,P = 0.01)。血管緊張素II組和安慰劑組嚴重不良事件發生率分別為60.7%和67.1%。28天時兩組死亡率分別為46%和54%(HR = 0.78;95% CI,0.57 - 1.07;P = 0.12)。

                  最終作者認為血管緊張素II能夠有效提高傳統升壓藥物治療無效的血管擴張性休克患者的血壓。

                  文獻出處:

                  N Engl J Med. 2017 Aug 3;377(5):419-430. doi: 10.1056/NEJMoa1704154. Epub 2017 May 21.

                  Angiotensin II for the Treatment of Vasodilatory Shock.

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