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          重癥醫學

          JAMA:利鈉肽指導心衰治療

          作者:楊中華 來源:腦血管病及重癥文獻導讀 日期:2017-09-12
          導讀

                   利鈉肽(natriuretic peptides),尤其是B型利鈉肽(BNP)和N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP),是反應心衰嚴重程度的標記物,與心衰的不良預后有關。按照心衰指南推薦的方案治療時,這些標記物降低意味著治療有效,升高意味著不良預后。

                  證據顯示按照神經激素活性作為治療目標能夠顯著改善心衰患者的預后。不過,從有效數據來看臨床實踐中很多患者未采用這些藥物治療,或治療劑量遠低于推薦劑量。利鈉肽(natriuretic peptides),尤其是B型利鈉肽(BNP)和N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP),是反應心衰嚴重程度的標記物,與心衰的不良預后有關。按照心衰指南推薦的方案治療時,這些標記物降低意味著治療有效,升高意味著不良預后。這些觀察性的數據容易產生這樣的假想:連續檢測利鈉肽水平可以指導心衰患者的長期藥物治療。

                  最近20年中,一些臨床試驗驗乞了這個假說,但是這些研究的樣本量和設計不同,得出的結果也不盡相同。幾個meta分析顯示這個方法能夠明顯獲益,但是沒有一項單獨的研究達到統計學顯著性?;谶@種不確定性,當前的指南沒有推薦采用連續測量利鈉肽的方法指導心衰的滴定治療。

                  GUIDE-IT為多中心隨機臨床試驗,目的為了比較NT-proBNP指導心衰治療的策略與常規治療的療效。該研究結果于2017年8月發表在JAMA上。

                  GUIDE-IT試驗共有45家美國和加拿大中心參與,納入的患者為射血分數<=40%的心衰患者,其他納入標準包括過去的30天內利鈉肽升高,既往心衰事件(比如心衰住院等)。這些患者隨機采取NT-proBNP指導心衰治療的策略或常規治療。利鈉肽指導組要求以NT-proBNP<1000 pg/ml為目標,滴定心衰治療,要求連續檢測NT-proBNP指導治療。常規治療根據現行指南治療,強調了心衰的神經激素療法,不要求連續檢測NT-proBNP。主要復合終點為首次心衰住院或心血管死亡。

                  因為無效,數據和安全監測小組建議停止了試驗。最終共納入894例患者,其中指導組446例,常規組448例,平均隨訪15個月。兩組主要終點發生率皆為37%(HR, 0.98; 95%CI, 0.79-1.22; P = 0.88)。心血管死亡發生率分別為12%和13%(HR, 0.94; (95%CI, 0.65-1.37; P = 0.75)。12個月時兩組NT-proBNP達標(<1000 pg/ml)的比例分別為46%和40%(P = 0.21)。

                  該研究結果和以前的結果相矛盾。分析該研究和以前的研究,發現存在以下不同:1.本研究神經激素療法藥物(ACI、ARB和β阻滯劑)劑量達標率較低;2.該研究納入了高風險心衰患者,病情較重;3.基線NT-proBNP更高;4.本研究指導組NT-proBNP達標率和常規組差異很小。

                  最終作者認為對于高風險的射血分數降低的心衰患者,NT-pro-BNP指導策略不能夠有效改善預后(vs常規治療)。

                  譯者注:似乎感覺NT-pro-BNP指導策略還是有前途的。

                  文獻出處:

                  JAMA. 2017 Aug 22;318(8):713-720. doi: 10.1001/jama.2017.10565.

                  Effect of Natriuretic Peptide-Guided Therapy on Hospitalization or Cardiovascular Mortality in High-Risk Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction: A Randomized Clinical Trial.

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